Обоснование и принципы
Злокачественные новообразования печени, в частности гепатоцеллюлярная карцинома (HCC), получают почти весь объем крови из печеночной артерии. Здоровая же паренхима имеет двойное кровоснабжение и питается преимущественно за счет воротной вены. Это анатомическое различие является фундаментом для внутриартериальных вмешательств.
Вводя микрочастицы с химиопрепаратами (ТАХЭ) или радиоактивными изотопами (SIRT) через катетер в артериальное русло, врач добивается двух целей: вызывает ишемический некроз опухолевого узла и локально доставляет токсичный агент. Это позволяет снизить системные побочные эффекты и сохранить функцию здоровой части органа.
Трансартериальная химиоэмболизация (TACE)
Химиоэмболизация применяется для продления жизни, контроля карциноидных симптомов (при нейроэндокринных метастазах) или для снижения стадии опухоли перед радикальной резекцией или трансплантацией (downstaging).
- Оптимальные кандидаты: Пациенты с сохранной функцией печени, статусом ECOG 0–1 и отсутствием внепеченочного распространения.
- Противопоказания: Массивное замещение паренхимы опухолью (более 50–75%), печеночная недостаточность, далеко зашедший цирроз.
- Техника: Процедура требует предварительной высококачественной ангиографии (DSA) для картирования сосудов. Препарат вводится медленно и максимально суперселективно через микрокатетеры, чтобы избежать попадания эмболов в нецелевые зоны.
- Осложнения: Самое частое — постэмболизационный синдром (PES), который длится 2–7 дней и проявляется болью, лихорадкой, тошнотой. Он возникает из-за массивной гибели опухолевых клеток и выброса цитокинов. Тяжелые осложнения (некроз желчных путей, абсцессы, разрыв опухоли) встречаются примерно в 4% случаев.
Радиоэмболизация Иттрием-90 (SIRT)
Радиоэмболизация представляет собой локальную брахитерапию. Вместо цитостатиков используются полимерные или стеклянные микросферы, заряженные Иттрием-90 ($^{90}Y$) — чистым бета-излучателем с периодом полураспада 64,2 часа. Так как $^{90}Y$ вызывает тяжелое лучевое повреждение тканей, подготовка к процедуре требует особой точности.
Обязательные этапы планирования:
- Защита ЖКТ: Аберрантные ветви, питающие желудок и кишечник (например, гастродуоденальная артерия), предварительно эмболизируют металлическими спиралями. Это защищает ЖКТ от радиационных язв в случае заброса микросфер.
- Оценка легочного шунта: Опухоли часто формируют артериовенозные фистулы. Чтобы проверить, не улетят ли радиоактивные частицы в легкие (что вызовет лучевой пневмонит), пациенту вводят макроагрегаты альбумина, меченные технецием ($^{99m}Tc-MAA$), и проводят ОФЭКТ. Если фракция шунтирования превышает 20%, SIRT противопоказана.
Терапия проводится строго по одной доле печени за сеанс, с интервалом не менее четырех недель.
Оценка эффективности
Контрольная визуализация (КТ или МРТ) выполняется через 6 недель после процедуры. Для оценки ответа классические критерии ВОЗ считаются малоинформативными. Вместо них используют критерии RECIST (одномерные измерения) или EASL (изменение объема активно накапливающей контраст ткани).
По статистике, радиоэмболизация эффективнее химиоэмболизации в снижении стадии рака (58% против 31%) и реже дает прогрессирование в первый год. При этом некоторые метаанализы показывают, что классическая ТАХЭ ассоциирована с более высокой токсичностью, но может не превосходить по эффективности обычную эмболизацию без химиопрепарата (bland TAE).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Каковы противопоказания к трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) печени?
Противопоказания к трансартериальной химиоэмболизации делятся на абсолютные и относительные, а также включают специфические клинические ограничения.
- Абсолютные — печеночная недостаточность, низкий функциональный резерв, далеко зашедший цирроз, замещение опухолью более 50–75% паренхимы, распространенное внепеченочное заболевание.
- Относительные — тромбоз воротной вены, класс С по шкале Child-Pugh, энцефалопатия, активное желудочно-кишечное кровотечение, рефрактерный асцит, наличие TIPS, билирубин > 5 мг/дл.
- Сосудистые ограничения — опухолевая инвазия крупных сосудов, выраженное артериовенозное фистулирование, наличие артериопортального шунта, гепатофугальный кровоток.
- Клинические ограничения — статус ECOG 2 и выше, класс Child-Pugh B8 и выше, некорригируемая тромбоцитопения, коагулопатия, тяжелая почечная недостаточность.
По каким критериям оценивается радиологический ответ опухоли на химиоэмболизацию?
Радиологический ответ опухоли на химиоэмболизацию оценивается с использованием нескольких стандартизированных систем критериев.
- ВОЗ (WHO) — двумерные перпендикулярные измерения опухоли (метод признан плохо воспроизводимым).
- RECIST (включая RECIST 1.1) — одномерные измерения солидных опухолей.
- mRECIST — модифицированные критерии для оценки опухолевого поражения печени на фоне цирроза.
- EASL — оценка, основанная на процентном изменении объема опухолевой ткани, накапливающей контрастный препарат после проведенного лечения.
Какие химиопрепараты наиболее часто используются при трансартериальной химиоэмболизации гепатоцеллюлярной карциномы?
В приведённом клиническом примере для ТАХЭ через микрокатетер использовалась комбинация цисплатина, доксорубицина и митомицина, смешанных с липиодолом.
Какие именно артерии подлежат профилактической эмболизации спиралями перед SIRT для защиты ЖКТ?
Для предотвращения радиационного повреждения желудочно-кишечного тракта перед введением Иттрия-90 проводится профилактическая эмболизация спиралями артерий, кровоснабжающих нормальные ткани. Закрытию подлежат следующие сосуды:
- Гастродуоденальная артерия (GDA) — артерия, питающая нормальные ткани ЖКТ.
- Левая и правая желудочные артерии — артерии, питающие нормальные ткани ЖКТ.
- Артерия серповидной связки (falciform artery) — артерия, питающая нормальные ткани.
- Пузырная артерия (cystic artery) — артерия, питающая нормальные ткани.
Проксимальная установка спиралей в эти ветви надежно защищает кишечник от нецелевого попадания радиоизотопа.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при химиоэмболизации не страдает вся печень?
Из-за особенностей кровоснабжения: опухоль получает кровь почти исключительно из печеночной артерии, в то время как здоровая паренхима питается преимущественно смешанной кровью из воротной вены.
Что такое постэмболизационный синдром?
Это реакция организма на острый ишемический некроз опухоли и массивный выброс цитокинов. Сопровождается лихорадкой, болью в правом подреберье и тошнотой; обычно разрешается за 2–7 дней на фоне симптоматической терапии.
Зачем нужны металлические спирали перед радиоэмболизацией?
Они нужны для профилактической окклюзии артерий, кровоснабжающих желудочно-кишечный тракт. Это исключает нецелевое попадание радиоактивных сфер в стенку желудка или двенадцатиперстной кишки.
Что ещё разобрать по теме
- Барселонская система стадирования рака печени (BCLC) и алгоритмы выбора лечения
- Методика применения 99mTc-MAA для оценки легочного шунтирования
- Критерии RECIST и EASL: разбор систем оценки опухолевого ответа
- Эмболизация при травматических и спонтанных кровотечениях из печени
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Химиоэмболизация и радиоэмболизация печени» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.