Классификация
Выделяют четыре основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы в зависимости от анатомических особенностей смещения желудка:
- Тип 1 (Скользящая грыжа / sliding hernia). Желудочно-пищеводный переход смещается выше пищеводного отверстия диафрагмы.
- Тип 2 (Параэзофагеальная / paraesophageal / rolling). Желудочно-пищеводный переход остается на своем типичном месте под диафрагмой, а дно желудка пролабирует (выходит) в грудную полость рядом с пищеводом.
- Тип 3 (Смешанная / mixed hiatal hernia). Представляет собой комбинацию первого и второго типов. Желудочно-пищеводный переход находится над диафрагмой, и одновременно с этим дно желудка также смещено в грудную полость.
- Тип 4 (Внутригрудной желудок / intrathoracic stomach). Желудок полностью или практически полностью перемещается в грудную клетку. Это состояние часто сопровождается заворотом желудка (органоаксиальным перекрутом).
Патогенез и клиническое значение
Скользящие грыжи возникают из-за ослабления диафрагмально-пищеводной связки (phreno-oesophageal membrane). В норме пищеводное отверстие представляет собой мышечную щель, образованную в правой ножке диафрагмы. При формировании грыжи это отверстие расширяется и становится круглым, а окружающие его мышечные волокна подвергаются атрофии. Такое изменение конфигурации отверстия — ведущая причина развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
В отличие от генерализованной слабости связочного аппарата при скользящих грыжах, развитие параэзофагеальной грыжи связано с локальным дефектом френоэзофагеальной мембраны. Главная опасность второго типа кроется не столько в рефлюксе, сколько в высоком риске прогрессирования до заворота желудка (gastric volvulus), что может вызвать обструкцию и некроз (инфаркт) стенки желудка.
Методы диагностики
Выбор метода зависит от размеров грыжи и сопутствующих симптомов:
- Рентгеноскопия (fluoroscopy). При контрастировании барием скользящая грыжа подтверждается, если над диафрагмой визуализируются продольные складки кардиального отдела желудка или кольцо Шацкого (Schatzki ring — зона плоскоклеточно-цилиндрического перехода). Метод легко выявляет параэзофагеальные и смешанные грыжи, но для малых скользящих грыж (менее 2 см) он недостаточно точен.
- Компьютерная томография (КТ). Эффективно применяется для диагностики крупных, параэзофагеальных и смешанных грыж, а также при внутригрудном желудке. Благодаря своей специфичности, на КТ жировая ткань внутри образования исключает путаницу с опухолями средостения.
- Манометрия высокого разрешения. Является золотым стандартом для оценки небольших скользящих грыж, нивелируя гипердиагностику, характерную для рентгенологических методов.
- Эндоскопия. Позволяет осмотреть гастроэзофагеальный переход снизу. При грыже видны желудочные складки, уходящие через суженное пищеводное отверстие. Кроме того, эндоскопия — лучший метод для выявления осложнений ГЭРБ (рефлюкс-эзофагита и пищевода Барретта).
Коротко: ответы на вопросы по теме
По каким КТ-признакам грыжу пищеводного отверстия диафрагмы дифференцируют от опухолей средостения?
Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы дифференцируют от других объемных образований средостения по характерной локализации. На КТ (CT) или МРТ (MRI) наличие характеристик, соответствующих жировой ткани, исключает путаницу с другими объемными образованиями средостения.
Какие анатомические структуры образуют пищеводное отверстие диафрагмы в норме?
В норме пищеводное отверстие диафрагмы (hiatus oesophageus) представляет собой мышечную щель, расположенную в правой ножке диафрагмы. Через это отверстие на уровне десятого грудного позвонка (T10) проходит пищевод в сопровождении блуждающих нервов (nn. vagi). Во время вдоха ножки диафрагмы сокращаются, закрывая внутридиафрагмальный отдел пищевода.
Какие рентгенологические признаки характерны для заворота желудка при внутригрудном желудке?
При внутригрудном желудке (intrathoracic stomach) часто возникает органоаксиальный заворот, для которого характерны специфические рентгенологические признаки.
- Обзорная рентгенография — выявляется уровень жидкости и газа (air-fluid level) в проекции желудка, расположенного в средостении.
- Рентгеноскопия с барием и КТ — желудок перевернут по вертикали, большая кривизна находится в инвертированном положении (располагается выше малой кривизны), а антральный отдел смещен каудально.
Зона перекрута обычно визуализируется как источник обструкции.
Как визуально выглядит кольцо Шацкого на рентгенограмме пищевода с барием?
На рентгенограмме кольцо Шацкого (Schatzki ring, или B ring) визуализируется как циркулярное кольцо слизистой оболочки толщиной 2–3 мм. Оно располагается на уровне Z-линии (Z-line), которая является зоной плоскоклеточно-цилиндрического перехода. При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы это кольцо визуализируется над диафрагмой. Клиническое значение находки зависит от диаметра просвета: при сужении менее 13 мм почти всегда присутствует дисфагия.
Для запоминания типов ГПОД: 1 — кардия «скользит» вверх, 2 — кардия на месте, дно «перекатывается» вверх, 3 — оба выше диафрагмы (смешанный), 4 — весь желудок «переехал» в грудь.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли поставить диагноз скользящей грыжи только по рентгеноскопии?
Для крупных грыж этого достаточно (видны складки желудка или кольцо Шацкого над диафрагмой). Однако малые скользящие грыжи (<2 см) часто подвергаются гипердиагностике, поэтому для них золотым стандартом является манометрия высокого разрешения.
Чем опасна параэзофагеальная грыжа?
При параэзофагеальной грыже дно желудка выходит в грудную полость при фиксированной под диафрагмой кардии. Это создает высокий риск заворота желудка, который может привести к непроходимости и инфаркту стенки органа.
Что происходит с анатомией диафрагмы при скользящей грыже?
В норме пищеводное отверстие — это мышечная щель в правой ножке диафрагмы. При грыже диафрагмально-пищеводная связка слабеет, отверстие становится круглым, а окружающие мышцы атрофируются.
Что ещё разобрать по теме
- Органоаксиальный и мезентероаксиальный заворот желудка
- Травматические диафрагмальные грыжи и сложности их визуализации
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и золотой стандарт ее диагностики (24-часовая рН-метрия)
- Доброкачественные пептические стриктуры и пищевод Барретта
- Дифференциальная диагностика ГПОД с другими объемными образованиями средостения на КТ
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.