Классический эзофагит и пищевод Барретта
Стандартная эндоскопическая картина эзофагита включает эритему и изъязвление дистального отдела пищевода. Особую настороженность вызывает цилиндроклеточная метаплазия (пищевод Барретта, Columnar-Lined Oesophagus).
При метаплазии нормальная многослойная плоская слизистая (squamous mucosa), имеющая бледно-розовый цвет, замещается темно-розовой тканью, макроскопически схожей со слизистой желудка. Измененный эпителий распространяется циркулярно или в виде характерных «языков» проксимальнее гастроэзофагеального перехода.
На рентгеноскопии с двойным контрастированием может определяться специфический сетчатый рисунок (reticular pattern), однако это ненадежный признак.
- Тактика: при обнаружении изменений берется множественная биопсия для оценки наличия дисплазии или аденокарциномы.
- Ведение: если длина сегмента метаплазии превышает 2 см, показана терапия ингибиторами протонной помпы и контрольная эндоскопия каждые 2 года.
Специфические формы воспаления пищевода
Эозинофильный эзофагит (Eosinophilic oesophagitis) следует подозревать у пациентов с дисфагией и вклинением пищевого комка (bolus impaction). Этиология до конца не ясна, но эффективность элиминационной диеты подтверждает аллергическую природу. На рентгеноскопии в любом сегменте грудного отдела могут выявляться: пищевод малого калибра (small-calibre oesophagus), транзиторные или фиксированные циркулярные кольца, а также доброкачественные стриктуры. Диагноз ставится строго по биопсии.
Инфекционный эзофагит (Infectious oesophagitis) чаще всего ассоциирован с грибами рода Candida. На рентгене определяются линейные или крупные пристеночные бляшки (mural plaques). Кандидоз типичен для пациентов с иммунодефицитом и при стазе в пищеводе (например, при ахалазии). Поражения вирусом иммунодефицита (ВИЧ) и цитомегаловирусом (ЦМВ) проявляются иначе: обычно это одна или несколько крупных язв ромбовидной или овальной формы (diamond-shaped ulcers).
Ятрогенные и травматические повреждения
Лекарственный эзофагит (Drug-induced oesophagitis) напрямую зависит от принимаемого препарата. Антибиотики (доксициклин, тетрациклин) вызывают лишь мелкие поверхностные язвы. Хлорид калия и алендронат приводят к гораздо более тяжелым повреждениям, формируя крупные язвы и стриктуры.
Лучевой и химический/ожоговый эзофагиты (Radiation and caustic oesophagitis) обычно диагностируются на основе анамнеза. Оба варианта патологии неминуемо приводят к образованию протяженных стриктур и значительно предрасполагают к развитию плоскоклеточного рака (squamous cell carcinoma).
Дивертикулы и нарушения моторики
Анатомические и функциональные изменения пищевода часто сопутствуют воспалению:
- Тракционные дивертикулы (Traction diverticula). Локализуются в верхней и средней трети. Считается, что они возникают из-за рубцевания медиастинальных лимфоузлов (например, вторично при туберкулезе).
- Пульсионные дивертикулы (Pulsion diverticula). Выявляются в дистальном отделе и часто ассоциированы с нарушением моторики пищевода (oesophageal dysmotility).
- Псевдодивертикулы (Pseudo-diverticula). Это крошечные колбообразные выпячивания в пределах слизистой. Они не являются истинными дивертикулами и, вероятно, связаны с хроническим рефлюкс-эзофагитом.
Для классификации и дифференциации нарушений моторики используется Чикагская классификация (Chicago classification). Важно помнить, что при подозрении на нарушения моторики именно рентгеноскопическое исследование (fluoroscopic examination) является методом первой линии, оно предпочтительнее стандартной эндоскопии.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие гистологические критерии (количество клеток) необходимы для подтверждения эозинофильного эзофагита?
Для подтверждения эозинофильного эзофагита необходимо выявление $\ge$ 15 эозинофилов в поле зрения микроскопа при большом увеличении ($\times$400). Это количество соответствует примерно 60 эозинофилам в 1 мм$^2$ как минимум в одном исследуемом биоптате. Дополнительно в активной фазе заболевания отмечаются признаки дегрануляции эозинофилов и выраженное расширение межклеточных пространств многослойного плоского эпителия.
Какие рентгенологические признаки характерны для ахалазии кардии?
Характерными рентгенологическими признаками ахалазии кардии являются отсутствие перистальтики грудного отдела, отсутствие раскрытия кардии и газового пузыря желудка.
- Сужение дистального отдела — симметричное сужение в виде «птичьего клюва» или «мышиного хвостика» с гладкими стенками.
- Супрастенотическое расширение — значительно расширенный пищевод, сужающийся к пищеводно-желудочному переходу (GOJ).
- Замедление эвакуации контраста — задержка бария в пищеводе более 5 минут.
На обзорной рентгенограмме ОГК при тяжелом течении может визуализироваться уровень жидкости и газа в расширенном пищеводе.
Какие конкретно типы нарушений моторики пищевода выделяют по Чикагской классификации?
По Чикагской классификации выделяют три основные группы нарушений моторики пищевода.
- Ахалазия — включает типы I, II, III и нарушение проходимости кардии.
- Заболевания, связанные с нарушением моторики — диффузный эзофагоспазм, чрезмерная интенсивность сокращений («отбойный молоток») и гипокинезия.
- Изменения перистальтики — нарушения с большими или малыми разрывами, незавершенная перистальтика, ускоренные сокращения и гиперкинезия грудного отдела («пищевод щелкунчика»).
Типы ахалазии дополнительно различаются наличием одномоментного повышения давления (pan-esophageal pressurization) и спастических сокращений.
Для инфекционных эзофагитов: «Кандида лепит бляшки (налет на стенках), а ВИЧ и ЦМВ копают язвы (ромбовидные/овальные)»
Вопросы с занятий и экзамена
Как подтвердить диагноз эозинофильного эзофагита?
Диагноз подтверждается исключительно с помощью эндоскопической биопсии, причем материал необходимо обязательно брать из верхней и нижней трети пищевода.
Каковы эндоскопические признаки пищевода Барретта?
Нормальная бледно-розовая многослойная плоская слизистая замещается темно-розовой тканью, похожей на желудочную. Она распространяется циркулярно или в виде «языков» выше гастроэзофагеального перехода.
Какой метод визуализации лучше при нарушениях моторики пищевода?
Методом первой линии при подозрении на нарушения моторики выступает рентгеноскопическое исследование с контрастом, оно считается предпочтительнее эндоскопии.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии дисплазии при биопсии на фоне пищевода Барретта
- Чикагская классификация нарушений моторики пищевода
- Рентгеноскопическая картина ахалазии и стаза в пищеводе
- Патогенез образования тракционных и пульсионных дивертикулов
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Эзофагит» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.