Старение диска: норма и патология
Процесс дегенерации имеет линейную зависимость от возраста, однако на рентгенограммах и КТ выделяют два принципиально разных типа старения:
- Деформирующий спондилез (Spondylosis deformans) — вариант нормального старения. Для него типично появление передних и боковых краевых остеофитов, а также небольшое скопление газа возле апофизарного энтезиса.
- Межпозвонковый остеохондроз (Intervertebral osteochondrosis) — патологическое старение. Процесс поражает пульпозное ядро (nucleus pulposus) и замыкательные пластинки позвонков (vertebral end plates). Он характеризуется выраженным вакуум-феноменом (большим количеством газа в центре диска) и реактивными изменениями костного мозга.
Лучевые признаки дегенеративной болезни
Самый ранний признак на обзорных рентгенограммах — снижение высоты диска, однако его достоверность сомнительна, так как высота зависит от положения пациента (лежа или стоя) и часто снижена у бессимптомных лиц.
Более надежные индикаторы патологии включают склероз замыкательных пластинок, остеофиты, кальцификацию и вакуум-феномен (наиболее часто на уровнях от L2-L3 до L5-S1).
На МРТ ранним маркером служит потеря сигнала на Т2-взвешенных изображениях. При нормальном старении сигнал снижается равномерно, а при патологии — локально на одном-двух уровнях. Этот феномен называют «черный диск» (black disc). Дегенерация обычно начинается в сегментах с наибольшей механической нагрузкой: шейном (C5-C6, C6-C7) и поясничном (L4-L5, L5-S1).
Выбухание и грыжи межпозвонковых дисков
При оценке аксиальных срезов важно различать выбухание ткани и истинную грыжу.
Выбухание диска (bulging) — это выход ткани диска за границы апофизарного кольца. Оно бывает симметричным (охватывает от 50% до 100% окружности) или асимметричным (неравномерное выступание, часто при сколиозе).
Грыжи (herniations) классифицируются по соотношению ширины основания выпячивания и его вершины:
- Протрузия (protrusion): основание грыжевого материала шире, чем его апекс. Выделяют фокальные и протрузии на широком основании.
- Экструзия (extrusion): основание выпячивания уже вершины. На снимках формируется симптом «зубной пасты» (toothpaste sign), когда масса выдавливается через узкий дефект фиброзного кольца.
Отдельно выделяют внутрипозвонковые грыжи — узелки Шморля (Schmorl's nodule). Они проникают в замыкательную пластинку и окружены зоной отека костного мозга, который дает гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ и STIR.
Топографическая классификация грыж
В аксиальной плоскости выпячивания классифицируют по локализации:
- Центральная (медианная): направлена строго по срединной линии в позвоночный канал.
- Парацентральная: располагается вблизи срединной линии со смещением в сторону.
- Субартикулярная (в латеральном кармане): находится под суставным отростком, часто сдавливает корешок нижележащего уровня.
- Фораминальная: располагается в межпозвонковом отверстии, вызывая компрессию выходящего спинномозгового корешка.
- Экстрафораминальная: смещена латеральнее межпозвонкового отверстия.
- Передняя (вентральная): направлена кпереди от тел позвонков, обычно бессимптомна.
Разрывы фиброзного кольца
Потеря эластичности диска и перегрузки ведут к образованию трещин и разрывов фиброзного кольца (annular tears):
- Концентрические: расслоение между ламеллами наружных слоев кольца, визуально напоминают «луковые кольца». Считаются следствием торсионной перегрузки.
- Поперечные (краевые): горизонтальные разрывы шарпеевских волокон у костного апофизарного кольца.
- Радиальные: проникают из центра диска наружу. Полный радиальный разрыв необходим для прогрессирующего разрушения диска.
На МРТ разрывы могут формировать зону высокой интенсивности (HIZ). Она светится на Т2-ВИ (аналогично спинномозговой жидкости) и возникает из-за повторяющихся микротравм и воспаления. Наличие HIZ ассоциировано с дискогенной болью, хотя чувствительность этого признака невысока.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие типы дегенеративных изменений костного мозга по Modic выделяют на МРТ?
На МРТ выделяют три типа дегенеративных изменений костного мозга по Модик.
- Изменения 1 типа (Type 1 changes) — отек костного мозга на фоне острого или подострого воспаления, характеризующийся снижением интенсивности сигнала на Т1-ВИ и повышением на Т2-ВИ.
- Изменения 2 типа (Type 2 changes) — замещение нормальной костной ткани жировой (жировая дегенерация), проявляющееся повышением сигнала на Т1-ВИ и изоинтенсивным или гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ.
- Изменения 3 типа (Type 3 changes) — реактивный остеосклероз (reactive osteosclerosis), при котором отмечается снижение интенсивности сигнала как на Т1-ВИ, так и на Т2-ВИ.
Какие стадии дегенерации межпозвонкового диска выделяют по МРТ-классификации Pfirrmann?
По МРТ-классификации Pfirrmann выделяют пять стадий дегенерации межпозвонкового диска, которые оцениваются на Т2-взвешенных изображениях.
| Стадия | Структура диска | Интенсивность сигнала | Граница кольца и ядра | Высота диска |
|---|---|---|---|---|
| I | гомогенная | гиперинтенсивный (белый) | четкая граница | нормальная |
| II | негомогенная | гиперинтенсивный (белый) | четкая граница | нормальная |
| III | негомогенная | промежуточный (серый) | нечеткая | нормальная или слегка уменьшенная |
| IV | негомогенная | промежуточный (серый) | отсутствует граница | нормальная или умеренно уменьшенная |
| V | негомогенная | гипоинтенсивный (черный) | отсутствует граница | резко снижена |
Чтобы легко отличить типы грыж, представьте гору и гриб. Протрузия — это «гора» (основание широкое, вершина узкая). Экструзия — это «гриб» (ножка узкая, а шляпка широкая).
Вопросы с занятий и экзамена
Всегда ли дегенеративные изменения на МРТ вызывают боль?
Нет. Связь между лучевыми находками и клиникой спорная. Фиброз, разрывы кольца и снижение высоты часто обнаруживаются у абсолютно бессимптомных пациентов.
Что такое зона высокой интенсивности (HIZ)?
Это комбинация сливающихся радиальных и концентрических разрывов фиброзного кольца, вызывающих воспаление. На МРТ она дает яркий сигнал и считается маркером дискогенной боли.
Почему появляется «черный диск» на МРТ?
Снижение интенсивности сигнала на Т2-ВИ связано с потерей гидратации диска (высыханием) в процессе дегенерации.
Чем отличается выбухание диска от протрузии?
При выбухании (bulging) ткань концентрически или асимметрично выступает за края апофизарного кольца, но структурный дефект отсутствует. Протрузия — это локальное выпячивание грыжевого материала через дефект с широким основанием.
Что ещё разобрать по теме
- Реактивные изменения замыкательных пластинок (по типу Modic).
- Экстрадуральное воспаление и его визуализация с контрастированием.
- Особенности отека костного мозга вокруг узелков Шморля (режим STIR).
- Роль качества коллагена и биомеханики в этиологии поражений диска.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Дегенеративные заболевания межпозвонковых дисков» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Позвоночник»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.