Принцип работы коаксиальной системы
Для прицельного получения тканей применяется коаксиальная система. Инструмент вводится в целевое образование (например, доступ к опухоли поджелудочной железы может осуществляться через антральный отдел желудка). Внутри системы находится троакар, на конце которого при лучевой визуализации определяется плотный артефакт.
После точного позиционирования троакар извлекается, а канюля остается в тканях (in situ). Через эту направляющую внутрь вводится автоматическая режущая игла. Этот метод позволяет получать множественные биоптаты, меняя углы наклона режущей иглы, при этом не требуется выполнять повторный прокол окружающих структур.
Осложнения после вмешательства
После извлечения биопсийной системы на контрольных снимках может определяться ограниченное скопление свободного газа (например, вне желудка при чресжелудочном доступе). Если у пациента отсутствуют клинические симптомы осложнений, его можно выписать под наблюдение через короткое время. В описанных стандартных ситуациях безопасная выписка возможна уже через 6 часов после процедуры.
Роль стадирования после биопсии
Если гистологическое исследование подтверждает наличие рака, критически важно провести точное стадирование. Оно необходимо для оценки локорегионального распространения опухоли и выявления отдаленных метастазов.
Лучевая диагностика играет главную роль в этом процессе. Результаты стадирования дают важнейшую прогностическую информацию и, наряду с гистологической степенью злокачественности, ожидаемым биологическим поведением опухоли, возрастом и состоянием больного, определяют лечебную тактику.
В прошлом для разных органов применялись свои классификации: система Робсона для почек, Дьюка для колоректального рака, система Royal Marsden для герминогенных опухолей яичка и классификация FIGO для онкогинекологии. Однако идеальная система должна быть простой, точной и универсальной.
Система стадирования TNM
Современным общепринятым стандартом является система TNM, разработанная Американским объединенным онкологическим комитетом и Международным союзом по борьбе с раком (изначально предложена Пьером Денуа в 1940-х годах).
Оценка проводится по трем категориям:
- T (Tumour) — местное распространение первичного очага. Возможные варианты: Tx (оценка невозможна), T0 (нет видимых признаков первичной опухоли), Tis (карцинома in situ без признаков инвазии) и T1–T4 (возрастающая степень инвазии).
- N (Node) — поражение регионарных лимфоузлов. Категории: Nx, N0 (отсутствие метастазов) и N1–N3 (возрастающая степень вовлечения).
- M (Metastasis) — отдаленные метастазы. Обозначаются как Mx, M0 (нет метастазов) и M1 (метастазы есть). Для уточнения локализации используют коды: PUL (легкие), OSS (кости), HEP (печень).
Для детализации к категориям могут добавляться буквенные подкатегории 'a' или 'b', а также префиксы: c (клиническое), p (патоморфологическое) и y (стадирование после неоадъювантной лучевой терапии).
Общие правила применения TNM
- Клиническая стадия (cTNM) устанавливается на основе осмотра и лучевых методов. После микроскопического исследования она может быть изменена на патоморфологическую (pTNM).
- Правило сомнения: при спорных данных (например, лучевые признаки инвазии в стенку таза не позволяют поставить точный диагноз без гистологии) всегда выбирается меньшая, более легкая категория.
- Установленная до начала лечения стадия фиксируется в карте и остается неизменной на всем протяжении терапии.
- При множественных синхронных первичных опухолях стадирование проводится по образованию с наивысшей категорией 'T'. Если очаги находятся в парных органах, каждой опухоли присваивается отдельная стадия TNM.
Поскольку система TNM сложна, для удобства применяется группировка в стадии от 0 до 4. Они повышаются по мере того, как опухолевый процесс становится более распространенным.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие трехбуквенные коды применяются для обозначения локализации отдаленных метастазов (M) в TNM?
Локализация отдаленных метастазов обозначается стандартными трехбуквенными кодами.
- PUL — легкое
- HEP — печень
- OSS — кости
- BRA — головной мозг
- LYM — лимфатические узлы
- MAR — костный мозг
- PLE — плевра
- PER — брюшная полость
- SADP — надпочечники
- SKI — кожа
- OTH — другие локализации
Какие лучевые методы применяются для навигации при проведении пункционной биопсии?
Для навигации при пункционной биопсии применяются УЗИ, КТ, МРТ, флюороскопия и ПЭТ/КТ, а также технологии слияния изображений.
- УЗИ — визуализация иглы в реальном времени, отсутствие ионизирующего излучения
- КТ — один из основных методов, в частности для биопсии легкого и костных поражений
- МРТ — применяется для биопсии предстательной железы, молочной железы и поражений костного мозга
- Флюороскопия — чаще применяется для биопсии костно-мышечной системы
- ПЭТ/КТ — может использоваться для выявления и пункции образований, плохо видимых на обычной КТ, но выявляемых по накоплению ФДГ
- Fusion imaging — совмещение УЗИ в реальном времени с ранее полученными КТ- или МРТ-изображениями
Какие существуют абсолютные противопоказания к проведению чрескожной биопсии под лучевым контролем?
В источниках приведены противопоказания к биопсии позвонков под лучевым контролем:
- Некорригируемая коагулопатия
- Неконтактный пациент — неспособность к сотрудничеству
- Гиперваскулярное образование в шейном или грудном отделе позвоночника
- Анатомически сложное или небезопасное расположение для доступа
- Риск распространения инфекции на кость
Общих противопоказаний для чрескожной биопсии внутренних органов в целом источники не содержат; при биопсии печени наличие асцита не является противопоказанием.
Какие осложнения могут возникнуть после биопсии внутренних органов под лучевым контролем?
После биопсии внутренних органов под лучевым контролем могут возникать следующие осложнения:
- Кровотечение, включая тяжелое кровотечение при биопсии поджелудочной железы
- Пневмоторакс — после биопсии легкого; также возможен при биопсии печени
- Желчный перитонит и гемобилия — при биопсии печени
- Перфорация кишечника и желчного пузыря — при биопсии печени
- Артериопортальный шунт — при биопсии печени
- Постманипуляционный панкреатит — в 3% случаев биопсии поджелудочной железы
- Имплантационное метастазирование по ходу иглы — крайне редко
В источнике указано, что общая частота осложнений биопсии в целом составляет менее 0,1%, а летальность при биопсии печени — примерно 1:10 000.
Правило сомнения при стадировании: «Сомневаешься — выбирай меньшее». Если лучевая картина спорная, пациенту присваивается более легкая стадия до получения точного гистологического подтверждения.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли получать несколько образцов ткани при одном проколе?
Да, коаксиальная система позволяет оставить направляющую канюлю in situ. Через нее вводится автоматическая режущая игла, с помощью которой можно брать биоптаты под разными углами без повторного травмирования тканей.
Меняется ли стадия TNM в процессе лечения пациента?
Нет, стадия TNM, которая была установлена до начала терапии, заносится в медицинскую карту и остается неизменной на протяжении всего последующего лечения.
Как оценивать синхронные первичные опухоли?
Если это множественные опухоли, для стадирования используется та, у которой наивысшая категория T. Если опухоли выявлены в парных органах, каждой из них присваивается отдельная стадия.
Что ещё разобрать по теме
- Клиническое стадирование (cTNM) по данным лучевых методов
- Особенности патоморфологического стадирования (pTNM)
- Влияние неоадъювантной лучевой терапии на стадию (префикс y)
- Исторические классификации: Robson, Dukes', FIGO
- Принципы группировки TNM в стадии от 0 до 4
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Биопсия под контролем лучевых методов» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика в онкологии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.