Этиология и патогенность
Возбудитель туляремии — полиморфная неподвижная бактерия Francisella tularensis. Выделяют три подвида: tularensis (Северная Америка, самая высокая патогенность), holarctica (Евразия) и mediaasiatica (Средняя Азия).
Патогенность бактерии связана с её способностью к внутриклеточному размножению в макрофагах, эндотелиоцитах и фибробластах. Захват бактерии фагоцитами не приводит к её гибели — развивается незавершенный фагоцитоз. Бактериальная капсула защищает от комплемента, а поверхностный белок AcpA (кислая фосфатаза) блокирует «респираторный взрыв» макрофага. В итоге фагосома не сливается с лизосомой. Микроб долго размножается внутри клетки, вызывает её апоптоз и выходит наружу.
Эндотоксин (липополисахарид) туляремийной палочки в 1000 раз менее токсичен, чем у E. coli. Из-за этого взаимодействие бактерии с иммунитетом вызывает лишь малые воспалительные изменения. Это позволяет возбудителю долго персистировать и диссеминировать по лимфатической системе, формируя продуктивное гранулематозное воспаление.
Эпидемиология: резервуары и пути передачи
Туляремия — классическая природно-очаговая инфекция. Основной резервуар — животные 1-й группы восприимчивости (водяные крысы, ондатры, зайцы, хомяки, полевки). Они переносят инфекцию тяжело и погибают. Дополнительный резервуар — кровососущие насекомые. Если слепни и комары заразны около двух недель после укуса, то иксодовые клещи сохраняют возбудителя пожизненно, передавая его потомству (трансовариально).
Человек относится ко 2-й группе: он крайне восприимчив к инфекции, но бактериемия у него слабая. Больной человек не является источником заражения.
Путь передачи определяет будущую форму болезни:
- Трансмиссивный: укусы насекомых летом.
- Контактный: разделка туш, снятие шкурок, контакт с зараженным сеном.
- Аспирационный (аэрозольный): вдыхание пыли при сельхозработах.
- Алиментарный: употребление инфицированной грызунами воды или пищи.
Клинические проявления
Начало болезни всегда острое: озноб, высокая лихорадка, бессонница, миалгии и оссалгии (боли в мышцах и костях), гиперемия и одутловатость лица. Специфические симптомы зависят от входных ворот:
- Ульцеро-гландулярная (язвенно-бубонная): на месте укуса насекомого возникает язва, регионарные лимфоузлы увеличиваются, формируя бубон.
- Гландулярная (бубонная): лимфаденит без первичного аффекта на коже. Лимфоузлы при туляремии умеренно болезненны, не спаяны с окружающими тканями и не имеют явлений периаденита.
- Окулогландулярная (глазо-бубонная): поражение конъюнктивы и регионарных лимфоузлов.
- Ангинозно-гландулярная: специфическое поражение миндалин.
- Лёгочная (торакальная): протекает по бронхитическому или пневмоническому варианту.
- Желудочно-кишечная (абдоминальная): боли в животе, поражение мезентериальных узлов.
- Генерализованная: септическое, тифоподобное течение.
Диагностика, тактика и выживаемость микроба
Основа диагноза — грамотно собранный эпиданамнез (укусы слепней, отдых на даче, контакт с грызунами). Врач общей практики при подозрении на туляремию обязан направить пациента на госпитализацию в инфекционный стационар; амбулаторное лечение не проводится.
План обследования включает ОАК, ОАМ, бакпосев пунктата бубона, серологические и аллергологические тесты на туляремию. Дифференциальный диагноз проводят с болезнью кошачьих царапин (доброкачественный лимфоретикулёз), банальными и туберкулёзными лимфаденитами.
Francisella tularensis крайне устойчива к холоду: в воде и почве живет до 6 месяцев, в промерзших трупах грызунов — полгода. Однако она быстро гибнет при нагревании: при 60°C — за 5–10 минут, а при кипячении — всего за 1–2 минуты.
Коротко: ответы на вопросы по теме
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать язвенно-бубонную форму туляремии?
Язвенно-бубонную форму туляремии необходимо дифференцировать с кожной формой сибирской язвы и кожной формой чумы.
Отличия от кожной формы сибирской язвы:
- Меньший размер язвы (не более 0,5-0,7 см).
- Края приподнятые и твердые.
- Малоболезненная.
Отличия от кожной формы чумы:
- Медленное формирование элементов.
- Малая болезненность.
- Общее состояние больного нарушено незначительно.
Какие антибактериальные препараты являются средствами выбора для этиотропного лечения туляремии?
Средствами выбора для этиотропного лечения туляремии являются следующие антибактериальные препараты (продолжительность курса — не менее 2-х недель):
- Гентамицин (в/м или в/в).
- Амикацин (в/м или в/в).
- Стрептомицин (в/м или в/в).
- Доксициклин (в/м, в/в или перорально).
- Рифампицин (в/в или перорально).
- Хлорамфеникол (в/в или перорально, особенно целесообразен при менингите).
Также препаратами выбора являются аминогликозиды, макролиды и фторхинолоны.
Какие конкретно серологические реакции применяются для подтверждения диагноза туляремии?
Для подтверждения диагноза туляремии применяются следующие серологические реакции:
- Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с диагностическим титром 1:100 и выше.
- Иммуноферментный анализ (ИФА) с диагностическим титром 1:400.
- Реакция агглютинации (РА).
- Реакция иммунофлуоресценции (РИФ).
Какая вакцина применяется для специфической профилактики туляремии и каков способ её введения?
Для специфической профилактики туляремии применяется сухая живая туляремийная вакцина (разработана Б.Я. Эльбертом и Н.А. Гайским). Основа вакцины — штамм № 15 F. tularensis подвида holarctica. Способ её введения — однократно накожно.
Связь пути передачи и формы: Укусил клещ — язвенно-бубонная. Съел зараженное — абдоминальная. Вдохнул пыль с сена — легочная. Везде, где внедрился микроб, рядом вырастет местный лимфоузел (бубон).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при туляремии слабо выражено гнойное воспаление, а преобладают гранулемы?
Это связано с тем, что эндотоксин бактерии в 1000 раз слабее, чем у обычных кишечных бактерий. Он почти не вызывает острую воспалительную реакцию, что дает возбудителю время скрытно размножаться в макрофагах и формировать гранулемы.
Нужно ли изолировать контактных лиц, проживающих с больным туляремией?
Нет, человек не выделяет возбудителя в окружающую среду в количествах, достаточных для заражения других людей. Однако врач должен объяснить родственникам пути передачи и необходимость обращения в клинику при схожих симптомах (так как они могли заразиться из того же источника).
Насколько опасна туляремия как биологическое оружие?
Очень опасна. Человек обладает высочайшей восприимчивостью к аэрозольному заражению туляремией, что может привести к массовым вспышкам тяжелой легочной формы.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности антигенной структуры бактерии: переход вирулентных S-форм в авирулентные R-формы и утрата Vi-антигена.
- Принципы и схемы этиотропной и патогенетической терапии различных форм заболевания.
- Показания к хирургическому лечению (тактика при нагноении туляремийного бубона).
- Методы специфической (вакцинация) и неспецифической профилактики (дератизация, дезинсекция) в природных очагах.
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Туляремия» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Зоонозные инфекции — учебное пособие 2024»
Весь раздел «Зоонозные инфекции — учебное пособие 2024»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.