Эпидемиология и значимость проблемы
Стрептококковые инфекции наносят колоссальный урон здравоохранению: экономический ущерб от них примерно в 10 раз превышает таковой от вирусных гепатитов. Ежегодно в мире регистрируется свыше 700 миллионов случаев инфекций, связанных со стрептококком (от фарингитов до поражений кожи), при этом более 18 миллионов человек страдают тяжелыми формами.
В Российской Федерации заболеваемость скарлатиной остается стабильно высокой и составляет не менее 40–50 случаев на 100 000 населения. Передается инфекция преимущественно воздушно-капельным путем. В современных реалиях характер течения болезни изменился: до 90% всех случаев протекает в легкой форме.
Этиология и факторы патогенности
Род Streptococcus насчитывает 240 видов, из которых медицинское значение имеют 49. Главным виновником скарлатины является Streptococcus pyogenes (СГА). Это грамположительные бактерии шаровидной или овальной формы, образующие цепочки на питательных средах.
Патогенность возбудителя обусловлена целым арсеналом структур и токсинов:
- Капсула: состоит из гиалуроновой кислоты. Ее главная опасность в том, что она идентична гиалуроновой кислоте соединительной ткани человека, что позволяет бактерии маскироваться от иммунной системы.
- Элементы клеточной стенки: М-протеин (по нему выделяют свыше 100 серотипов), F-протеин, А-полисахарид, пептидогликан, липотейхоевая кислота и Т-протеин.
- Секретируемые факторы: экзотоксины типов А, В и С (ранее известные как токсин Дика), а также стрептолизины О и S.
Классификация болезней, вызываемых СГА
Стрептококк группы А способен вызывать широкий спектр патологий, которые делятся на несколько групп:
- Первичные формы: скарлатина, рожа, фарингит, импетиго, эктима.
- Вторичные (с аутоиммунным механизмом): острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, васкулиты, ревматическая болезнь сердца.
- Вторичные (без аутоиммунного компонента): перитонзиллярный и метатонзиллярный абсцессы, некрозы мягких тканей.
- Редкие формы: синдром токсического шока, сепсис, некротизирующий фасциит, первичный перитонит.
Клиническая картина
Заболевание начинается всегда остро. В клинической картине доминируют четыре основных синдрома:
- Интоксикационный синдром: резкий подъем температуры (часто до 39°C и выше), головная боль, возможна рвота. Жаропонижающие средства часто дают лишь кратковременный эффект с профузным потоотделением, после чего лихорадка возвращается.
- Тонзиллит: уже в первые часы появляется сильная боль в горле при глотании. Объективно наблюдается яркая гиперемия слизистой ротоглотки (дужки, язычок, задняя стенка глотки), гипертрофия миндалин с островчатыми белыми налетами, которые легко снимаются шпателем. Язык обложен серовато-белым налетом.
- Синдром экзантемы (сыпь): появляется к вечеру первого дня болезни. Изначально локализуется на шее и грудной клетке, затем стремительно распространяется по всему телу. Сыпь мелкоточечная, обильная, располагается на фоне гиперемированной кожи. Характерен белый дермографизм и сгущение элементов сыпи в виде темно-красных полос в естественных складках (локтевые, паховые). При этом носогубный треугольник остается бледным и чистым от сыпи.
- Лимфаденопатия: увеличение, уплотнение и болезненность при пальпации переднешейных лимфатических узлов.
Диагностика и тактика ведения
Диагноз «Скарлатина» ставится преимущественно на основе характерной клинической картины и тщательного сбора эпидемиологического анамнеза (контакт с больными ангиной, ОРЗ в период инкубации, пребывание в детских коллективах).
Бактериологическое исследование (посев из зева) не обладает высокой диагностической значимостью в рутинной практике. В общем анализе крови выявляются классические признаки бактериального воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево и ускорение СОЭ.
Заболевание требует дифференциальной диагностики с корью, краснухой, иерсиниозом, инфекционным мононуклеозом и лекарственной аллергией. Большинство пациентов лечатся амбулаторно. Госпитализация показана при невозможности изоляции (например, проживание в общежитии), а также при необходимости динамического наблюдения для исключения осложнений и проведения комплексной антибактериальной и патогенетической терапии.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие группы антибиотиков являются препаратами выбора для этиотропной терапии скарлатины?
Препаратами выбора для этиотропной антибактериальной терапии скарлатины являются пенициллины / бета-лактамные антибиотики; при легком неосложненном течении для приема per os в источниках указаны макролиды или бета-лактамные антибиотики.
В источниках также указаны:
- Пенициллин — препарат выбора; при среднетяжелой форме препаратами выбора являются антибиотики пенициллинового ряда.
- Макролиды — эритромицин, азитромицин.
- Цефалоспорины I поколения — альтернативные препараты, например цефазолин.
- Полусинтетические пенициллины и линкозамиды — применяются при противопоказаниях к вышеуказанным препаратам.
Длительность этиотропной антибактериальной терапии составляет 10 дней.
Какой токсин напрямую отвечает за развитие мелкоточечной сыпи (экзантемы) при скарлатине?
За развитие специфической мелкоточечной сыпи при скарлатине отвечает эритрогенный (пирогенный) экзотоксин.
Историческое название этого вещества — токсин Дика, или скарлатинозный токсин. Он продуцируется бета-гемолитическим Streptococcus pyogenes (типы А, В и С) и представляет собой термостабильную фракцию экзотоксина. Синтез токсина напрямую связан с процессом лизогении (наличием генов умеренных бактериофагов). Попадая в кровоток (токсинемия), этот токсин оказывает некротическое действие на эндотелий сосудов и вызывает их генерализованное расширение. Клинически такое поражение проявляется яркой гиперемией кожи и формированием характерной экзантемы.
Как изменяется внешний вид языка у больного скарлатиной на 3-5 день болезни?
На 3-5 день болезни у пациента со скарлатиной формируется специфический патогномоничный симптом «малинового языка».
В первые дни заболевания язык обычно густо обложен сероватым или серо-желтым налетом. Однако, начиная со 2-3-го дня, происходит стадийное очищение его поверхности, которое начинается с краев и кончика. В результате язык становится полностью чистым от налета и приобретает характерный ярко-красный (малиновый) цвет. На фоне такой гиперемированной слизистой оболочки отчетливо обнажаются и выступают гипертрофированные сосочки. Эта специфическая энантема обычно сохраняется в течение 1-2 недель.
Какие поздние (на 2-3 неделе) осложнения характерны для перенесенной скарлатины?
На 2–4-й неделе от начала заболевания для скарлатины характерно развитие поздних иммунопатологических, аллергических осложнений. Они связаны с молекулярной мимикрией и перекрестной реактивностью антигенов стрептококка с тканями организма.
К поздним негнойным осложнениям относятся:
- Острый гломерулонефрит.
- Миокардит.
- Эндокардит.
- Синовит / артрит.
- Артериит.
В источниках также указано, что ревматизм может рассматриваться как отдаленное последствие стрептококковой сенсибилизации.
Для быстрого запоминания ключевых проявлений скарлатины используйте акроним ИТЛЭ: Интоксикация, Тонзиллит, Лимфаденопатия, Экзантема.
Вопросы с занятий и экзамена
Имеет ли смысл обязательно брать посев из зева для подтверждения скарлатины?
Нет, бактериологический метод выделения возбудителя со слизистых зева не имеет высокой диагностической значимости. Диагноз ставится клинико-эпидемиологически.
Как отличить сыпь при скарлатине от других экзантем?
Для скарлатины характерна мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, сгущение элементов в естественных складках кожи и бледный носогубный треугольник (симптом Филатова).
В каких случаях пациента со скарлатиной необходимо госпитализировать?
Госпитализация обязательна по эпидемиологическим показаниям (если пациент живет в общежитии и его нельзя изолировать), а также по клиническим — при тяжелом течении или риске развития осложнений.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез стрептококковой инфекции и входные ворота
- Механизмы развития вторичных аутоиммунных осложнений (ревматическая лихорадка, гломерулонефрит)
- Критерии оценки тяжести течения заболевания
- Принципы этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии скарлатины
- Правила выписки и диспансерного наблюдения реконвалесцентов
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Скарлатина» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Респираторные инфекции»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.