Механизм действия и влияние среды
Действие местных анестетиков основано на блокаде потенциалозависимых натриевых каналов в мембране нейронов. Взаимодействие носит обратимый и нековалентный характер. Специфичность заключается в том, что препараты активно связываются с каналом только тогда, когда он открыт или инактивирован; в состоянии покоя сродство минимально. Чем чаще по нерву проходит импульс, тем быстрее развивается блок (явление «use-dependence»).
Важнейшим фактором эффективности является уровень pH тканей. Поскольку анестетики представляют собой слабые основания, в кислой среде (например, в очаге воспаления) они сильно ионизируются. В ионизированной форме молекулы не способны пройти через клеточную мембрану к рецептору канала, поэтому качество обезболивания резко падает.
Качество блокады также зависит от анатомии. Чувствительные волокна тоньше двигательных, поэтому препарат диффундирует в них быстрее. При наличии миелиновой оболочки характер диффузии меняется, и блокада происходит на уровне перехватов Ранвье.
Виды местной анестезии
В зависимости от локализации введения выделяют несколько ключевых методов обезболивания:
- Терминальная (поверхностная): нанесение препарата на слизистые оболочки (офтальмология, ЛОР, эндоскопия, лечение ожогов). Вещество должно легко проникать через эпителий к рецепторам.
- Инфильтрационная: ткани в области операции послойно пропитывают большим объемом (200–500 мл) анестетика в низкой концентрации (0,25–0,5%). В качестве растворителя используют изотонический (0,9%) или гипотонический (0,6%) раствор натрия хлорида.
- Проводниковая: периневральное введение, блокирующее проведение во всей зоне иннервации. Чем проксимальнее (ближе к спинному мозгу) сделан укол, тем обширнее зона анестезии.
- Спинномозговая (субарахноидальная): введение стерильного раствора прямо в ликвор на уровне поясничного отдела для выключения корешков, иннервирующих таз и нижние конечности.
- Эпидуральная (перидуральная): введение анестетика над твердой мозговой оболочкой.
Классификация препаратов
По химическому строению все местные анестетики делятся на две большие группы, что определяет их фармакокинетику:
- Сложные эфиры (кокаин, тетракаин, бензокаин, прокаин). Они быстро разрушаются эстеразами плазмы, поэтому их эффект непродолжителен.
- Замещенные амиды кислот (лидокаин, тримекаин, бупивакаин, мепивакаин, бумекаин, артикаин). Не подвергаются действию тканевых эстераз и действуют значительно дольше.
По клиническому применению выделяют препараты исключительно для поверхностной анестезии (кокаин, тетракаин, бензокаин, бумекаин, прамокаин). Их не используют для инъекций из-за высокой системной токсичности или нерастворимости в воде. Для инфильтрации и проводниковых блокад подходят прокаин, тримекаин, бупивакаин, артикаин. Абсолютно универсальным препаратом, подходящим для любого вида анестезии, является лидокаин.
Профилактика токсичности
При проведении любого вида обезболивания существует риск всасывания препарата в системный кровоток, что вызывает резорбтивное токсическое действие. Для снижения этого риска к растворам анестетиков добавляют адреномиметики (вазоконстрикторы, например, эпинефрин).
Спазм сосудов в месте инъекции решает сразу несколько задач: он резко замедляет проникновение анестетика в кровь, уменьшает системную токсичность и удерживает препарат рядом с нервным волокном, тем самым пролонгируя местный эффект.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Каковы максимальные суточные дозы лидокаина и бупивакаина для инфильтрационной анестезии?
Максимальные дозы препаратов для инъекционного введения зависят от наличия вазоконстриктора и возраста пациента.
| Препарат | Максимальная доза |
|---|---|
| Лидокаин (Lidocaine) | Суточная доза — 300 мг (4,4 мг/кг). У детей: 3–5 мг/кг без эпинефрина, до 7 мг/кг с эпинефрином. |
| Бупивакаин | У детей: 1–2 мг/кг без эпинефрина, до 3 мг/кг с эпинефрином. |
Точных данных о максимальной суточной дозе бупивакаина для взрослых в источниках не представлено.
Какие симптомы развиваются при системной токсической реакции на передозировку местных анестетиков?
При передозировке местных анестетиков симптоматика нарастает по мере увеличения концентрации препарата. Возможны головокружение, парестезии, двигательное возбуждение, судороги, включая эпилептиформные, одышка и коллапс. Патогенез связан с нарушением нервно-мышечной передачи и уменьшением высвобождения ацетилхолина из окончаний двигательных нервов.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при удалении зуба на фоне гнойного воспаления анестетик действует слабо?
В воспаленных тканях среда становится кислой. Анестетики являются слабыми основаниями и в кислой среде переходят в ионизированную форму, теряя способность проникать через мембрану нерва к натриевым каналам.
Зачем в препараты для местной анестезии добавляют эпинефрин?
Эпинефрин сужает местные кровеносные сосуды. Это замедляет всасывание анестетика в кровь, снижает его токсичность для организма и увеличивает продолжительность местного обезболивания.
Почему после проводниковой анестезии сначала пропадает боль, а способность двигаться сохраняется дольше?
Это связано с анатомией нервов: чувствительные волокна тоньше двигательных. Препарат быстрее диффундирует внутрь тонкого волокна, поэтому блокада болевых импульсов наступает раньше.
Чем субарахноидальная анестезия отличается от эпидуральной?
При субарахноидальной анестезии препарат вводится непосредственно в спинномозговую жидкость (ликвор), а при эпидуральной — в пространство, расположенное над твердой мозговой оболочкой.
Что ещё разобрать по теме
- Зависимость эффекта от частоты импульсации (use-dependence)
- Фармакокинетика амидов и их метаболизм в печени
- Симптомы системной резорбтивной токсичности
- Особенности блокады перехватов Ранвье в миелинизированных волокнах
- Выбор оптимальной концентрации растворов для разных видов анестезии
Разберите тему целиком в курсе «Фармакология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Местные анестетики» и ещё 5 262 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 116 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Обезболивающие средства»
Бесплатные видеоуроки: фармакологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.