Патогенез и общая стратегия терапии
Острая сердечная недостаточность возникает при декомпенсации хронической формы либо в результате острых повреждений (инфаркт миокарда, операции на сердце). Наиболее опасным проявлением является острая левожелудочковая недостаточность.
Повышение гидростатического давления в легочных капиллярах приводит к транссудации жидкости в альвеолы. Дыхательные движения вызывают вспенивание транссудата, что блокирует газообмен, провоцирует тяжелую гипоксию и создает угрозу летального исхода.
Стратегия лечения включает 4 группы средств:
- Кардиотонические препараты (для стимулирования сократимости);
- Вазодилататоры (для сосудистой разгрузки);
- Диуретики (для снижения объема циркулирующей крови);
- Средства симптоматической терапии.
Применение вазодилататоров и кардиотоников
Вазодилататоры играют основополагающую роль при ОСН, снижая давление в легочных капиллярах и пред- и постнагрузку на миокард. Препараты вроде ингибиторов АПФ не применяются при острой недостаточности из-за их продолжительного латентного периода.
- Быстродействующие негликозидные кардиотоники: добутамин и левосимендан предпочтительны из-за высокой скорости наступления эффекта. Сердечные гликозиды (дигоксин) вводят только внутривенно.
- Донаторы оксида азота: нитроглицерин и нитропруссид натрия расширяют емкостные и резистивные сосуды. К их недостаткам относят развитие толерантности, риск резкой гипотензии и рефлекторную тахикардию.
- Натрийуретические пептиды: незиритид (рекомбинантный натрийуретический пептид типа B) увеличивает продукцию цГМФ, снижая тонус сосудистой стенки, оказывает коронарорасширяющий и натрийуретический эффекты.
- Антагонисты рецепторов: антагонисты эндотелина (тезозентан — блокада $ET_A$ и $ET_B$) и антагонисты вазопрессина (толваптан — селективный $V_2$, кониваптан — $V_{1A}$ и $V_2$).
Диуретики и симптоматическая коррекция
Препаратом выбора среди мочегонных при ОСН является фуросемид. Его терапевтический эффект двукомпонентен:
- Прямая вазодилатация: быстрое расширение венозных (емкостных) сосудов снижает преднагрузку и давление в капиллярах легких еще до наступления диуреза.
- Мочегонное действие: выведение жидкости снижает объем циркулирующей крови (ОЦК) и уменьшает гидратацию паренхимы легких.
Симптоматические средства при отеке легких:
- Морфин: снижает преднагрузку, уменьшает давление в легочных капиллярах и снимает психомоторное возбуждение.
- Этиловый спирт: используется ингаляционно как пеногаситель для разрушения пузырей транссудата в альвеолах.
- Противоаритмические средства: назначают при сопутствующих нарушениях ритма.
- Оксигенотерапия: проводится для устранения гипоксемии, вызваной нарушением газообмена.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие негликозидные кардиотоники применяются при острой сердечной недостаточности?
При острой сердечной недостаточности применяются различные группы негликозидных кардиотоников, используемые в качестве средств скорой помощи.
- Добутамин (dobutaminum) — бета1-адреномиметик, стимулирующий бета1-адренорецепторы миокарда.
- Допамин (dopaminum) — дофаминомиметик из группы агонистов бета1-адренорецепторов.
- Милринон (milrinonum) — ингибитор фосфодиэстеразы III типа.
- Левосимендан (levosimendan) — сенситайзер кальция, повышающий чувствительность миокарда к ионам кальция.
Какие препараты используются в качестве пеногасителей при альвеолярном отеке легких?
Для пеногашения и уменьшения вспенивания транссудата в альвеолах при отеке легких применяется ингаляционный пеногаситель.
- Этиловый спирт (alcohol aethylicus) — средство симптоматической терапии, используемое ингаляционно для уменьшения вспенивания транссудата.
Каков механизм действия левосимендана на миокард?
Левосимендан действует непосредственно на сократительный аппарат кардиомиоцита без повышения концентрации внутриклеточного кальция.
- Тропонин С (troponinum c) — первичная мишень препарата, с которой он связывается и изменяет её конформацию.
- Ионы кальция (calcium) — левосимендан повышает сродство тропонина С к ионам кальция, облегчая взаимодействие актина и миозина.
Какие побочные эффекты характерны для внутривенного введения фуросемида?
Для фуросемида, относящегося к петлевым диуретикам, характерны следующие побочные эффекты:
- Нарушение водно-электролитного баланса (dis balans) — гипокалиемия и гипомагниемия.
- Метаболические нарушения (dis metabolica) — гиперурикемия и гиперлипидемия.
- Ототоксичность (ototoxicitas) — негативное влияние на слух.
При острой левожелудочковой недостаточности помните правило «3D/3П»: Дилатация (нитраты), Диурез (фуросемид), Депрессия боли/одышки (морфин) — разгружают Препаруку, Постнагрузку и Перекрывают отек.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему ингибиторы АПФ не используются при неотложной терапии ОСН?
Ингибиторы АПФ имеют длительный латентный период (медленное начало действия), что делает их непригодными для ситуаций, требующих экстренного снижения нагрузки на миокард.
За счет чего фуросемид быстро облегчает состояние при отеке легких?
Фуросемид обладает прямым вазодилатирующим действием: он расширяет вены, мгновенно снижая преднагрузку и давление в легочных капиллярах еще до развития мочегонного эффекта.
С какой целью при отеке легких применяют ингаляции этилового спирта?
Этиловый спирт снижает поверхностное натяжение и разрушает пузыри транссудата в альвеолах, то есть работает как физико-химический пеногаситель, восстанавливая проходимость дыхательных путей.
Каковы основные показания и противопоказания к назначению сердечных гликозидов?
Гликозиды (например, дигоксин) показаны при хронической или острой сердечной недостаточности, особенно в сочетании с тахисистолической формой фибрилляции предсердий. Главное противопоказание — атриовентрикулярная (АВ) блокада.
Что ещё разобрать по теме
- Сравнительная характеристика инотропных негликозидных средств: добутамин vs левосимендан
- Молекулярный механизм действия незиритида и роль цГМФ в вазодилатации
- Особенности применения антагонистов рецепторов эндотелина (тезозентан) и вазопрессина (толваптан, кониваптан)
- Причины и механизмы развития толерантности к органическим нитратам при внутривенном введении
- Влияние сердечных гликозидов на ионный транспорт (кальций, натрий) и их инотропный, хроно- и дромотропный эффекты
Разберите тему целиком в курсе «Фармакология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Фармакотерапия острой сердечной недостаточности» и ещё 5 262 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 116 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Средства при заболеваниях ССС»
Бесплатные видеоуроки: фармакологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.