Клиническая значимость и классификация
Генитальные фистулы считаются одним из самых тяжелых гинекологических заболеваний. Они провоцируют полиорганные нарушения, резко ограничивают социальную активность и приводят к сбоям в менструальном цикле.
Патологические ходы могут соединять половые органы и тазовую клетчатку с:
- Мочевой системой.
- Кишечником.
- Передней брюшной стенкой.
В практической гинекологии чаще всего сталкиваются с мочеполовыми и кишечно-генитальными свищами. Последние бывают прямокишечно-влагалищными, толстокишечно-влагалищными, тонкокишечно-влагалищными, а также промежностно-кишечными, придатково-кишечными и сложными.
Причины возникновения
В большинстве случаев фистулы имеют травматическое происхождение или становятся следствием воспаления. Базовые причины включают акушерские и гинекологические вмешательства, послеоперационные осложнения и гнойно-воспалительные процессы в придатках матки.
Для самого частого типа — прямокишечно-влагалищных свищей — главным фактором выступает акушерская травма (разрыв промежности III степени). Риск такой травмы возрастает при:
- Крупном плоде.
- Тазовом предлежании.
- Применении акушерских щипцов.
- Плодоразрушающих операциях.
Кроме того, дефекты могут формироваться из-за насильственных травм или как осложнение проктологических и гинекологических операций.
Клиническая картина прямокишечно-влагалищных фистул
Симптоматика напрямую зависит от размера и уровня расположения дефекта (высокий, средний или низкий).
Свищи низкого и среднего уровня обычно имеют травматический генез. Они локализуются на задней или заднебоковой стенке влагалища и открываются в анальный канал или зону сфинктера прямой кишки.
- Точечные (малые) свищи проявляются непроизвольным отхождением газов из влагалища.
- Большие свищи (более 1 см) приводят к недержанию не только газов, но и кала. Из-за мацерации слизистой оболочки возникает зуд, жжение и развивается кольпит. Часто наблюдается грубая рубцовая деформация промежности и несостоятельность тазового дна.
Свищи высокого уровня чаще всего заявляют о себе на 7–9-е сутки после хирургического вмешательства из-за несостоятельности кишечных швов. Пациентки жалуются на отхождение кала и газов через влагалище, боли внизу живота, лихорадку и симптомы интоксикации. Характерно появление обильных гнойных выделений, а сам свищевой ход может располагаться в воспалительном инфильтрате.
Принципы диагностики и лечения
Для постановки точного диагноза применяют три основных клинических метода:
- Осмотр влагалища в зеркалах — для визуализации дефекта.
- Двуручное ректовагинальное исследование — помогает оценить размеры, консистенцию тканей и найти ход внутри инфильтрата.
- Зондирование — показывает направление канала и его отношение к сфинктеру прямой кишки.
Цель обследования — определить точную локализацию, состояние окружающих тканей и выраженность рубцовых изменений влагалища, промежности и анальной области. Для уточнения диагноза используют ректороманоскопию, а при наличии затеков обязательно назначают фистулографию.
Тактика лечения зависит от состояния мышц тазового дна и окружающих тканей. При фистулах низкого и среднего уровня показано хирургическое лечение. При свищах высокого уровня предпочтение отдается консервативной тактике, включающей мазевые аппликации и высокие клизмы.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие инструментальные методы исследования необходимы для комплексной диагностики всех видов генитальных свищей, включая мочеполовые?
Для диагностики отдельных видов генитальных свищей применяются следующие инструментальные методы:
- Ректороманоскопия — для более точного определения локализации прямокишечно-влагалищного свища.
- Фистулография — обязательна при свищах с затеками.
- Цистоскопия и вагинография — применяются при диагностике пузырно-влагалищных свищей.
- УЗИ почек — входит в схему обследования при пузырно-влагалищных свищах.
- Экскреторная урография, радиоизотопная ренография и цистография в трех проекциях — проводятся по показаниям при пузырно-влагалищных свищах.
- МР-фистулография малого таза — применяется при клиническом подозрении на перианальный свищ и/или абсцесс для уточнения хода свища.
- Эндоанальное УЗИ — используется для визуализации повреждения сфинктера.
Какие виды мочеполовых свищей выделяют в гинекологической и урологической практике?
В гинекологической и урологической практике выделяют несколько основных видов мочеполовых свищей.
- Пузырно-генитальные свищи — включают пузырно-маточный (сообщение между мочевым пузырем и полостью матки) и пузырно-влагалищный (сообщение между мочевым пузырем и влагалищем) свищи.
- Мочеточнико-генитальные свищи — подразделяются на мочеточниково-влагалищные и мочеточниково-маточные фистулы.
- Уретровлагалищные свищи — изолированное сообщение мочеиспускательного канала и влагалища.
- Комбинированные свищи — сочетанные мочеполовые и мочекишечные дефекты.
В каких случаях при хирургическом лечении сложных кишечно-генитальных свищей показано наложение превентивной колостомы?
Наложение отводящей стомы при сложных свищах показано в следующих случаях:
- Флегмона таза или свищи 3–4 степени сложности — оперативное дренирование сочетают с наложением отводящей колостомы.
- Сложные свищи с затеками и выраженным гнойным воспалением — показано формирование кишечной стомы для отключения пассажа.
- Крайнее истощение или беременность при болезни Крона — рекомендовано временное формирование отключающей двуствольной илеостомы.
Для запоминания триады базового осмотра при свищах используйте правило «З-Р-З»: Зеркала (осмотр влагалища), Ректовагинальное исследование (оценка инфильтрата), Зондирование (направление хода).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему сложно оценить истинную частоту генитальных свищей?
Пациентки с этой патологией поступают в разные профильные стационары: гинекологические, урологические, проктологические или общехирургические, что затрудняет ведение единой статистики.
В чем разница симптомов точечных и больших прямокишечно-влагалищных свищей?
При точечных фистулах происходит только непроизвольное отхождение газов. Большие дефекты (более 1 см) дополнительно сопровождаются недержанием кала, зудом, жжением и развитием кольпита.
Когда и почему возникают свищи высокого уровня?
Они чаще всего образуются на 7–9-е сутки после операций. Основная причина — несостоятельность швов, наложенных на кишку.
В каких случаях обязательно проведение фистулографии?
Это рентгенологическое исследование строго необходимо, если есть подозрение на наличие свища с затеками.
Что ещё разобрать по теме
- Мочеполовые свищи: этиология, классификация и клиническая картина
- Редкие формы кишечно-генитальных фистул (придатково-кишечные, промежностно-кишечные)
- Хирургические методы лечения свищей низкого и среднего уровня
- Консервативная терапия высоких свищей: схемы и препараты
- Осложнения генитальных свищей: полиорганные нарушения и несостоятельность тазового дна
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Генитальные свищи» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.