Пути передачи и общая характеристика
ВИЧ-инфекция передаётся преимущественно контактным механизмом. Выделяют естественные пути — половой и вертикальный (от матери к ребёнку), и искусственный (артифициальный) — парентеральный. Возбудитель относится к ретровирусам и обладает тропностью к CD4-лимфоцитам, что определяет развитие прогрессирующего иммунодефицита.
Клиническая классификация
В клинической классификации выделяют пять стадий заболевания.
- Стадия 1 — инкубация. Период от заражения до клинических проявлений или сероконверсии длится от 3 недель до 6 месяцев. Идёт активная репликация вируса, антитела ещё не определяются. Диагноз возможен только по эпидемиологическим данным или методом ПЦР (РНК вируса).
- Стадия 2 — первичных проявлений. Включает варианты: 2А — бессимптомная с сероконверсией; 2Б — острая инфекция без вторичных заболеваний (лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, тонзиллит, фарингит, иногда атипичные мононуклеары — клиника напоминает инфекционный мононуклеоз; возможен асептический менингит); 2В — острая инфекция со вторичными заболеваниями (кандидоз, герпес, в тяжёлых случаях — кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония).
- Стадия 3 — субклиническая. Длится в среднем 6–7 лет (до 20 и более). Медленное нарастание иммунодефицита компенсируется избыточной продукцией CD4-клеток. Единственный возможный симптом — персистирующая генерализованная лимфаденопатия: увеличение лимфоузлов не менее чем в двух группах, у взрослых >1 см, у детей >0,5 см; узлы эластичные, безболезненные, не спаяны.
- Стадия 4 — вторичных заболеваний. Истощение компенсаторных возможностей, резкое снижение CD4. 4А: потеря массы <10%, рецидивирующие поражения кожи и слизистых, синуситы, фарингиты. 4Б (через 7–10 лет): потеря массы >10%, длительная лихорадка и диарея, глубокие висцеральные поражения, локализованная саркома Капоши, опоясывающий лишай. 4В (через 10–12 лет): кахексия, генерализованные инфекции, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, поражения ЦНС, злокачественные опухоли. Выделяют фазы прогрессирования и ремиссии.
- Стадия 5 — терминальная. Необратимое течение вторичных заболеваний, гибель в течение нескольких месяцев.
Анамнез и физикальное обследование
Уточняют факторы риска: половые контакты, методы контрацепции, беременность, парентеральные вмешательства, употребление инъекционных наркотиков. Выясняют наличие заболеваний с общим механизмом передачи — гепатитов B и C, а также возможных вторичных состояний (повторные пневмонии, туберкулёз, ночная потливость, похудение).
При осмотре оценивают массу тела (характерна липодистрофия), кожу и слизистые (сыпь, опоясывающий герпес, себорейный дерматит, грибковые поражения, элементы саркомы Капоши, папилломы, кондиломы, следы инъекций), лимфоузлы, печень и селезёнку, ротоглотку. Обязательна оценка неврологического и психического статуса, в том числе когнитивных функций (Монреальская шкала).
Лабораторная диагностика
Тестирование на ВИЧ добровольное, требует информированного согласия, конфиденциальности, до- и послетестового консультирования, по желанию — анонимности. Диагностика проводится в два этапа.
- Установление факта инфицирования: ИФА для выявления антител; иммуноблот определяет спектр антител к отдельным белкам вируса (отрицательный, сомнительный, положительный результат); ПЦР на РНК вируса — наиболее эффективна на 1–2 стадиях, когда сероконверсия ещё не наступила; вирусологический метод — заражение культуры лимфоцитов.
- Уточнение стадии и прогноза: определение иммунного статуса (норма CD4 — 600–1200 кл/мкл; тяжёлый иммунодефицит — <200 кл/мкл или <15%, требует неотложной АРВТ) и вирусной нагрузки — количества копий РНК в мл крови. На фоне терапии цель — неопределяемый уровень, при котором передача ВИЧ невозможна.
Принципы и группы препаратов антиретровирусной терапии
Лечение основано на принципах добровольности, своевременности и непрерывности: терапия пожизненная, препаратов с эрадикацией вируса не существует. Применяется комбинированная АРВТ из 3–4 препаратов разных групп.
- Нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы — конкурентное подавление фермента, синтезирующего провирусную ДНК на матрице РНК.
- Ингибиторы протеазы — связываются с активным центром вирусной протеазы, нарушают расщепление полипротеина; образуются незрелые, неинфекционные вирионы.
- Ингибиторы интегразы — блокируют встраивание провирусной ДНК в геном клетки-мишени.
- Ингибиторы слияния (фузии) — связываются с гликопротеином суперкапсида, препятствуя проникновению вируса через мембрану.
- Ингибиторы корецепторов — маравирок изменяет конформацию CCR5-корецептора; эффективен при R5-тропных штаммах (выделяют также X4-тропные и с двойным тропизмом).
Схемы антиретровирусной терапии
Используют три уровня схем.
- Схема первого ряда: два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы + один ненуклеозидный. При противопоказаниях к ненуклеозидным — альтернативная схема из трёх нуклеозидных ингибиторов.
- Схема второго ряда назначается при неэффективности первой: два «новых» нуклеозидных ингибитора (не использовавшихся ранее) + ингибитор протеазы. Замена снижает риск формирования резистентности.
- Резервные схемы применяются при неудаче второго ряда: включают ингибиторы слияния, один или два ингибитора протеазы; требуют опыта врача и индивидуального подбора.
Подробные протоколы изложены в клинических рекомендациях по ВИЧ-инфекции у взрослых.
Ключевые моменты
- ВИЧ передаётся половым, вертикальным и парентеральным путями.
- Клиническая классификация включает 5 стадий: инкубация, первичные проявления, субклиническая, вторичных заболеваний, терминальная.
- В стадии инкубации диагноз ставится только по ПЦР, так как антитела ещё не выработаны.
- Персистирующая генерализованная лимфаденопатия — единственный возможный симптом субклинической стадии.
- Уровень CD4 <200 кл/мкл — показание к неотложному началу АРВТ.
- Подтверждение инфицирования: ИФА, иммуноблот, ПЦР, вирусологический метод.
- АРВТ комбинированная, пожизненная, из 3–4 препаратов разных групп.
- Цель терапии — неопределяемая вирусная нагрузка, исключающая передачу вируса.