Средостение: анатомия отделов и органов — переднее, среднее и заднее

1. Границы средостения

• Спереди — грудина и рёберные хрящи.
• Сзади — тела грудных позвонков (Th1–Th12).
• С боков — медиастинальная плевра.
• Сверху — плоскость верхнего апертурного отверстия грудной клетки (яремная вырезка + Th1).
• Снизу — диафрагма.

2. Классическое деление

Верхнее средостение

• От верхнего апертурного отверстия до плоскости Th4–грудинного угла (Л. Льюиса).
• Содержит: вилочковую железу (у детей, фиброзный остаток у взрослых), дугу аорты с ветвями, плечеголовные вены, верхнюю полую вену (проксимально), трахею, пищевод (проксимально), грудной проток, диафрагмальные и блуждающие нервы, возвратный гортанный нерв (справа вокруг подключичной, слева — вокруг дуги аорты).

Нижнее средостение

• Переднее — между грудиной и перикардом; содержит: остатки вилочковой железы, лимфоузлы, клетчатку, ветви внутренних грудных артерий.
• Среднее — содержит сердце с перикардом, восходящую аорту, лёгочные артерии и вены, главные бронхи, бифуркацию трахеи, диафрагмальные нервы.
• Заднее — между перикардом и позвоночником; содержит: нисходящую грудную аорту, пищевод, грудной проток, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, блуждающие нервы (дистальные ветви), лимфоузлы.

3. Современная классификация ITMIG

• Принята Международной группой по интерстициальным опухолям (ITMIG) — 3 отдела:
• — Preventive compartment (прежние переднее + большая часть верхнего).
• — Visceral compartment (среднее).
• — Paravertebral compartment (заднее).
• Границы по КТ, без ссылки на линию Льюиса.

4. Содержимое среднего средостения

• Сердце с перикардом.
• Восходящая аорта.
• Лёгочный ствол и главные лёгочные артерии.
• Лёгочные вены (4 — две правые, две левые).
• Верхняя и нижняя полые вены в перикардиальном их участке.
• Бифуркация трахеи, главные бронхи.
• Диафрагмальные нервы + перикардиодиафрагмальные сосуды.
• Лимфоузлы группы 2–10 (параэзофагеальные, паратрахеальные, бифуркационные).

5. Содержимое заднего средостения

• Нисходящая грудная аорта (Th4–Th12).
• Пищевод — перекрещивает аорту справа налево.
• Грудной проток — впадает в левый венозный угол.
• Непарная вена (v. azygos) справа, полунепарная (v. hemiazygos) слева.
• Симпатические стволы и большой внутренностный нерв.
• Блуждающие нервы (задние ветви) и пищеводные ветви.
• Задние межрёберные артерии.
• Лимфатические сосуды и узлы.

6. Объёмные процессы по отделам («правило 4T» и др.)

7. Клинические синдромы

Синдром верхней полой вены

• Обструкция ВПВ объёмным процессом переднего средостения (чаще — мелкоклеточный рак лёгкого, лимфома, тромбоз после катетера).
• Клиника: отёк лица, шеи, рук, набухание вен, ↑ венозного давления, головная боль.
• Диагностика — КТ-ангио.
• Лечение — стентирование, химиолучевая терапия, антикоагулянты при тромбе.

Медиастинит

• Острый: после операции на сердце, перфорации пищевода (Boerhaave), одонтогенный (нисходящий из глубоких пространств шеи).
• Клиника: лихорадка, боль в груди, симптомы сепсиса, подкожная эмфизема.
• Диагностика — КТ, эзофагография с водорастворимым контрастом.
• Лечение — АБТ широкого спектра, дренирование, ушивание пищевода, стернотомия при послеоперационном.
• Хронический — туберкулёз, гистоплазмоз, саркоидоз.

Синдром Горнера

• Поражение симпатической цепи (опухоль верхушки лёгкого Панкоста).
• Птоз, миоз, ангидроз, энофтальм.

Охриплость голоса

• Поражение левого возвратного гортанного нерва (охватывает дугу аорты) — опухоли переднего средостения, аневризма аорты, митральный стеноз (синдром Ortner).

Синдром Эйзенменгера, тампонада перикарда

• Процессы среднего средостения.

8. Пневмомедиастинум

• Причины: разрыв альвеол (кашель, астма, баротравма ИВЛ), перфорация пищевода, травма.
• Клиника: боль за грудиной, крепитация шеи, симптом Hamman'а (аускультативный «хруст» синхронно с сердцем).
• Диагностика — рентгенография, КТ.
• Лечение — устранение причины; обычно самостоятельное разрешение, при напряжённом — декомпрессия.

9. Методы визуализации

• Рентгенография — обзорная в 2 проекциях; ширина средостения, силуэты.
• КТ грудной клетки с контрастом — метод выбора.
• МРТ — нейрогенные опухоли, сосудистые структуры.
• ПЭТ/КТ — лимфомы, стадирование.
• Эндоскопический УЗИ (EUS/EBUS) + биопсия — лимфоузлы, образования.
• Медиастиноскопия — биопсия паратрахеальных узлов при стадировании рака лёгкого.
• Видеоторакоскопия (VATS) — диагностика и лечение образований.

10. Лимфоузлы средостения

• Классификация IASLC — 14 станций (1–14).
• Применение для стадирования рака лёгкого (N1–N3).
• Ключевые: паратрахеальные (2, 4), аортальное окно (5), субаортальные (6), субкаринальные (7), параэзофагеальные (8), лёгочные связки (9).

11. Хирургические доступы

• Срединная стернотомия — сердце, переднее средостение.
• Боковая торакотомия — среднее и заднее.
• VATS (видеоторакоскопия) — минимально инвазивные вмешательства.
• Шейный доступ — верхняя часть средостения.
• Роботическая хирургия (DaVinci) — современная альтернатива.

12. FAQ

Почему возвратный гортанный нерв охватывает разные структуры справа и слева?
Эмбриологически нерв обходил 6-ю жаберную дугу. Слева — сохраняется как артериальный проток (ligamentum arteriosum) → нерв окружает дугу аорты. Справа — 6-я дуга исчезла, нерв «поднялся» и огибает правую подключичную.

Что такое симптом Hamman?
Синхронный с сердцем хруст/скрип при пневмомедиастинуме — классический признак, особенно в левом боковом положении.

Когда переднее средостение расширено у молодых?
Часто — сохранившаяся тимус (нормальный до 20 лет), лимфома Ходжкина, тератома. У взрослых > 40 — тимома.

Как определить источник пневмомедиастинума?
КТ с пероральным водорастворимым контрастом и эзофагоскопия — разрыв пищевода; КТ + бронхоскопия — при повреждении бронхов; спонтанный пневмомедиастинум — обычно идиопатический.

Чем отличается нейрогенная опухоль заднего средостения от других?
Типичная локализация — паравертебрально, в реберно-позвоночной борозде. МРТ — «песочные часы» при прорастании через межпозвонковое отверстие. Часто дофамин/HVA/VMA — при феохромоцитоме, катехоламин-продуцирующих параганглиомах.

Смотрите также: Аорта · Тимомы · Синдром Бурхаве · Рак лёгкого · Каталог анатомии